Buenas tardes,
casi a diario me planteo, según el caso, si de verdad necesita todo el armamento de férulas que lleva consigo fulanito, si menganita de 4 años necesita plantillas-órtesis-dafo's--- etc, o qué responderle a la madre de tal y pascual cuando me dice que las "CÉLULAS" no le gustan, pero que el rehabilitador, médico, fisio anterior o la vecina del 5º, le han dicho que si no se las pone a su hijo le condena de por vida (literal...)
Bien, personalmente me considero ANTI-férulas, aunque, como todo en esta vida, ninguna posición extrema es la correcta.
Mujer, 28 años, diabética, DCA por shock hipoglucémico hace 3-4 años. Coma vigil según los médicos...
Postura relajada en supino: cabeza y cuello inclinado unos 30º y rotado hacia la derecha unos 70º, MMSS flexionados sobre el pecho pero sin cruzar la línea media (el MS izquierdo en ligera ABD de 30º, pero el derecho totalmente pegado al tronco; codos flexionados 80º y 60º derecho e izdo respectivamente; muñecas en flexión palmar sin pulgar alojado, aunque dedos flexionados), tronco superior hacia la derecha unos 15º desde la apófisis xifoides. Pelvis en RV, caderas en ABD de 150º totales, pero con mayor apertura el lado derecho, la RE del MID es menor que la del MII, que la rodilla prácticamente toca la camilla. Rodillas flexionadas (la derecha casi a 90º y la izquierda unos 110º), y los pies en apoyo lateral, con las plantas mirando hacia la línea media.
En sedestación en la silla, tiende a movimientos de flexo-extensión de cuello repetidos en secuencias de 4 sacudidas y descanso, sin seguimiento visual a ningún objeto aunque su rostro cambia y frunce el ceño, sin frenar el movimiento en ningún momento, acompañado de movimiento de flexión de cadera y rodilla derechas llevándolas al pecho.
Básicamente, postura de rana, con brazos al pecho y sacudidas de cabeza.
Resulta que a esta chica la ponían de pie en el BP, en el plano... durante años (en lugar de la sesión de fisio, la ponían vertical)... creo que llegaron a ponerla en el LOKOMAT (que alguien me lo explique, por favor).
En fin, que lleva armatostes (similares a los bitutores), para las piernas que sólo "corrigen o controlan" la flexión de rodilla, ya que a nivel de cadera no tienen efecto; y férulas convencionales de muñeca para los miembros superiores... Es cierto que la musculatura está retraída, pero no creo que poniéndole las férulas vaya a conseguir mucho. Además, de que se retuerce muchísimo y se pone muy nerviosa cuando se las intentamos poner...
Tiene cierto grado de espasticidad e hipertonía, aunque no es de las peores que he visto, además, la postura no compromete ninguna articulación, ¿no?
Se acepta cualquier tipo de comentario, y se pide ayuda, por favor
Muchas gracias ;)
Silvia
Centro de Neurofisioterapia (tratamiento especializado en el Daño Cerebral Adquirido - adulto e infantil) en Elche. También disponemos de servicio de Nutrición, Psicología, Logopedia, Terapia Ocupacional y clases grupales de Yoga, Higine Postural, Pilates, Escuela de Espalda... neurofisioelche@gmail.com - - - -
Me voy a limitar a opinar sobre MMSS, dejemos la extremidad inferior para otros. Intento hacerme una idea del caso clínico que comentas, y sinceramente, me considero "ferulista", pero en este caso no creo que la ortesis realice su función. Si tienes retracciones o piensas que pudiese haberlas en un futuro podrían servir posicionales nocturnas. Pero nada más. En extremidad superior, la ortesis dirunas deben tener una función clara, o bien se utilizan para mejorar el control proximal durante la realización de determinadas actividades antes de empezar el trabajo más distal, o bien para evitar que la musculatura lumbrical se retraiga demasiado (entonces pasamos a la nocturna). De todas formas compi... tienes un buen trabajo por delante!! animo!! :)
ResponderEliminarHola Raquel, perdona por la tardanza en responder.
EliminarMuchas gracias por tu comentario, la verdad es que estoy de acuerdo contigo.
Añado que considero muy importante el descanso nocturno, y si la familia refiere que no duerme bien cuando tiene las férulas puestas (pese a la medicación), pues soy partidaria de no ponerlas.
Un saludo ;)
Hola Silvia:
ResponderEliminarCon respecto al caso que comentas, doy por supuesto que la chica no mantiene bipe por sí misma. Si estoy en lo cierto, la puesta en bipedestación será esencial para que mantenga un buen estado trófico y para evitar osteoporosis por falta de carga + tracción muscular. En este caso sí es esencial que conserve un buen estado musculo-esquelético (movilidad pasiva hacia DF en tobillo-pie y extensión suficiente en rodilla y cadera) para poderla poner de pie con una alineación aceptable y sin que sufra a nivel articular. Un aparato que sólo coja la rodilla no le va a ayudar a estirar la cadera, eso está claro. Tendrás que utilizar posturales y la propia puesta en pie.
Antes de ponerla de pie, habría que valorarla a nivel pasivo de: gemelos, recto interno, isquiotibiales, psoas y recto anterior del cuádriceps principalmente, ya que la postura que describes deja claro que los adds cortos están conservados. Si el recto interno está acortado, tendrás que ver a qué separación de caderas la pones y con qué flexión de rodillas para que ni le duela ni sufra la cadera.
Piensa que aunque la espasticidad sea poca, si la persona permanece siempre en la misma posición o con una movilidad preferencial, aquella musculatura que no se usa tiende a la atrofia y a la pérdida de posibilidad de alargamiento pasivo, con lo que, si permanece mucho tiempo al día en posición de batracio (ranita), hay que contemplar riesgo de pérdida de capacidad de elongación de aductores biarticulares (recto interno), los flexores de cadera y rodilla y quizás también de los gemelos (por ser biarticulares y ella permanecer en flexión de rodillas). Es decir de todos los músculos cuya elasticidad precisas conservar para una adecuada puesta en pie.
El único factor que ya no tienes en tu contra a esta edad es el crecimiento.
En lo que estoy de acuerdo contigo es en no usar la sesión de fisio para ponerla de pie. Quizás las primeras veces sí para tú controlar tolerancia, si hace compensaciones o si presenta puntos de presión que le puedan doler y enseñar a la familia (las veces que haga falta hasta que todos estéis seguros de que se le pone adecuadamente). Este trabajo debería hacerse en casa, un par de veces al día. Y después aprovechar la sesión para trabajarle otros aspectos que puedan interesarte más en función de los objetivos que te hayas propuesto con ella.
Desde luego, si deseas conservarla a nivel pasivo para que sus retracciones no empeoren, necesitas ponerle ortesis (férulas, etc) ya que ella no va a variar la posición por sí misma ni la familia puede estar 8h movilizándola. Y habría que darle variabilidad (utilizando distintos posturales) a la posición que presenta en DSup… no me enrollo que esto ya te lo sabes tú mejor que yo seguro .
Te he buscado estudios en adultos, pero aún no he encontrado nada que aclare. Si encontrara algo, te lo comento.
Ya sabes que yo soy especialista pediátrica, esto que te comento es vital para el niño. Me gustaría que algún otro compañero que trabaje con adultos comentara, por tener más puntos de vista. Espero haberte aportado con mi comentario.
Un abrazo.
Maribel.
Hola Maribel, perdona el retraso.
Eliminar¿De verdad es tan importante ponerla en bipe? Quiero decir, que cuando la he conocido y ha llegado a mí, ya viene con muchas retracciones, acortamientos, desalineada...
Hace ya 3 o 4 años que está así, hace piscina 2 veces a la semana, aparte de la sesión de fisio y tal... entiendo la teoría de las ventajas de la verticalidad, pero no sé si aquí es tan importante...
Muchas gracias por tu aportación, la tendré en cuanta a la hora de plantear los objetivos.
Un saludo ;)
Se me olvidaba, al igual que Raquel te digo que, si ya tienes grandes restacciones, las férulas en MMII también es preferible que sean nocturnas para que sufra menos, a no ser que las necesites para que le den sostén en la puesta en pie.
ResponderEliminarInteresante tema. En primer lugar permíteme comentar que no me ha gustado el Anti-férulas, ya que creo que no debe reflejar tu perfil profesional quizás mejor Anti-intervencionista-con-elementos-extraños no-necesarios?
ResponderEliminarEl "tratamiento con férulas" es una herramienta de soporte a la rehabilitación, siempre tiene que partir de unas necesidades clínicas y no tiene que estar ligado a una patología.
El tratamiento de una rigidez está siempre subeditado a 1.- Si la necesidad de reestablecer esa rigidez es estética o funcional ( estamos seguros que la intervención aumentará la función). 2.- evaluar la calidad de la rigidez realmente es reducible?, 3.- Tengo alguna manera de reestablecer la movilidad con una férula (cómoda, senzilla, fácil de poner, ...)
Por otro lado todos los elementos terapéuticos ortésicos deben estar integrados en un plan de tratamiento y en ningún caso se deben VENDER férulas sin una terapia detrás.
La no respuesta a items como los que acabo de citar són los que hacen que haya fisios que se acaben posicionando como ANTIFERULAS.
te recomiendo que veas mi blog dónde cito el uso de férulas y espasticidad
Gracias Por tu Post
Hola vicenç, muchas gracias por tu respuesta.
EliminarTienes razón por lo de anti-férulas... es que tiendo a ponerme las que traen mis usuarios... y la verdad es que no me gustan nada jejeje.
Te comento, ha venido ya con acortamientos y restricciones de movilidad (aunque en los últimos grados), y su función... cuando el cerebro no manda una orden... cuando no tienen un fin... un objetivo... en fin, sería solamente por evitar una mayor rigidez y acortamiento... ahora mismo es el único objetivo que veo (musculoesquelético puro).
Me pasaré por tu blog, un saludo y muchas gracias!! ;)
Creo que algo importante a tener en cuenta para decidir si es necesario pautar ferulaje es para qué lo queremos. Si el estado de conciencia y cognitivo de esta chica no te va a permitir más que trabajar un mantenimiento y no tienes grandes objetivos funcionales, quizá tengas que valorar el tema calidad de vida, no sólo suyo, sino de los cuidadores. Con esto quiero decir que, quizá una órtesis postural te ayude a prevenir o reducir una rigidez que afecte al manejo de los cuidados por parte de la familia. A mí parecer, en estos casos de grave afectación, es algo que hay que valorar también.
ResponderEliminarHola di_berti_da,
Eliminarmuchas gracias por participar en mi blog. Realmente pienso como tú... aunque en este caso no presenta rigideces tan severas como para comprometer el cuidado personal o la calidad de vida...
la semana que viene añadiré datos ;)
Muchas gracias, un saludo :)
Muy buenas, lo primero quisiera dar recomendaciones sobre cómo yo lo haría, puesto que para mi gusto falta información... El hecho de tener como ventaja un diagnóstico médico sobre afectación cerebral daría mucha ventaja en el desarrollo del diagnóstico fisioterapéutico. Me refiero que si pudieras comentarnos donde se ha dado la afectación cerebral, nos dará varias pistas neurológicas sobre qué tipo de clínica desarrollará.
ResponderEliminarCreo que en éste caso, si hay tolerancia en sedestación (que por lo que entiendo es que sí) deberías valorar al paciente en tal posición, nos dará más pistas sobre el estado neurológico del paciente (a mi parecer, que conste). Verías que tipo de alineación tiene en tronco, colocación de la cabeza en el espacio, así como estado de la pelvis, colocación piernas y tipo de apoyo que desarrolla en suelo.
Por otro lado, sobre el tema férulas, pues tratamiento personalizado siempre. Debemos valorar nivel de espasticidad y tipo de control motor, no por sistema como bien comentan los compañeros.
Sobre extremidad superior: qué tipo de control en muñeca tiene? Musculatura retraída como característica seguramente secundaria a espasticidad, hecho que debe ser moderada como mínimo, así que para mí la indicación de la férula debe ser correcta. Necesita ferilaje a medida, lo primero por motivo del harware (como comentaria Vicenç Punsola), elongando musculatura y evitando deformidades, pero sobretodo por el software, donde necesita una reorganización cerebral tanto a nivel local (todo el sistema somatosensorial, ya sabéis, husos, OTG y receptores de la piel) como cerebral (por plasticidad para un correcto esquema sensorial), que influenciarán directamente en la respuesta motora, es decir, al control motor, y su funcionalidad.
Sobre extremidad inferior: cualquier férula que se coloque tanto en tobillo como en rodilla, para evitar equinos, rodillas en flexum, o lo que sea, afecta en cadera. Sino, prueba de ponerte botas de esquí y anda con ellas, ya te digo que el patrón de marcha cambia segurísimo.
Por tanto, y de nuevo me reitero, necesitamos saber qué tipo de control y alineación tenemos en los puntos clave que nos describe Bobath.
En ambas férulas, EESS o EEII, una vez sepamos ésa información, actuaremos sobre colocación, si nocturna o diurna, periodos de descanso, etc. Una espasticidad severa que dificulta el control motor (por hardware y software) necesita de férula para realinear estructuras y la consecuente reorganización neuronal. Si bien la espasticidad es más baja, lo que desarrolla un mayor control, equilibrando agonista antagonista, quizás necesite mayor uso de la extremidad y se coloquen férulas nocturnas o en periodo de descanso durante el día. Es sentido común.
En fin, estaré expectante de en la respuesta que des además de otras intervenciones.
Hola FisioAso
ResponderEliminarno me he olvidado de ti, ni de tu comentario. A ver si esta semana recopilo la información acerca de zona de la lesión y tal.
En cuanto a lo de la sedestación, presenta la cabeza inclinada y girada hacia la izquierda, dando sacudidas hacia posterior mientras cierra los ojos y frunce el ceño (en reposo tiene la cabeza inclinada hacia anterior).
En cuanto al tronco, está inclinado hacia la derecha a nivel de las dorsales, con la pelvis en retrobáscula, rotación externa de ambas caderas (limitada por la silla), movimiento de flexión de cadera y rodilla en sacudida (acompañado por lo general de la sacudida de la cabeza, es como si se encogiera), pies en apoyo lateral.
En cuanto al ferulaje... no tiene intencionalidad ninguna, nada de autonomía ni actividad funcional. La madre nos pidió un descanso de las férulas, por lo que le hemos valorado, hemos medido, y volveremos a hacerlo en un par de meses. Os pasaré todos los datos y lo analizaremos conjuntamente. Ya antes de Navidad volveremos a medir y analizar y pautar un nuevo tratamiento (con/sin férulas, qué tipo, ...).
A ver si en esta semana puedo pasar más información. Perdonad por el retraso.